كيف يمكنكم إدخال تحوّلات جذرية على قسم الإسعاف في مستشفياتكم

لم يعد قسم الطوارئ أو الإسعاف مجرّد بوابة للمستشفى تكون غالباً مكتظة بالناس وبالحالات الطبية الإسعافية وضحايا الحوادث، أو شبكة أمان للناس الذين يفتقرون إلى إمكانية الحصول على الرعاية الصحية. بل يمكن القول بأنّ أقسام الإسعاف قد تحوّلت إلى مراكز للتشخيص ونقطة تقاطع حاسمة بين الخدمات المقدّمة للمرضى الداخليين والمرضى الخارجيين. وهذه مسؤولية كبيرة تقع على عاتقها دون شك.
العديد من المستشفيات تجاوبت مع حالة الاكتظاظ هذه من خلال بناء أقسام أكبر للإسعاف والطوارئ. ولم تكن النتائج مرضية بالضرورة. فعوضاً عن أقسام طوارئ صغيرة مكتظة وغير قادرة على العمل بشكل صحيح، بات لدينا الآن أقسام طوارئ “كبيرة” لا تزال مكتظة وغير قادرة على العمل بشكل صحيح. وهذا يعني بأنّ الوضع لم يتحسّن.
أمّا بالنسبة لنا في قسم الطوارئ في مستشفى جامعة كولورادو، والذي أتشرّف بقيادته، فقد أدركنا بأنّ بناء مساحات إضافية لن يكون كافياً لوحده لإنقاذنا. لذلك اتخذنا مقاربة مختلفة تماماً، من خلال بناء فريق يتّصف بقدر كبير من التكامل ليضع معايير جديدة رفيعة للرعاية الإسعافية، مع التركيز على احتياجات الزبائن (وليس احتياجات مقدّمي الرعاية الطبية)، لأن الزبائن هم القوّة الأساسية المحرّكة لنا.
من أين بدأنا
في صيف العام 2012، عيّنتني كلية الطب والمستشفى الجامعي في جامعة كولورادو لأكون الرئيس الأوّل. وقد كان واجبي يتمثّل في بناء قسم أكاديمي لطب الطوارئ، والتحضير لعملية توسعة قسم الطوارئ، وهي كانت عملية مطلوبة بشدّة آنذاك. وفي ذلك الوقت، كانت التحدّيات التي نواجهها هائلة:
عشرات المرضى كانوا يغادرون قسم الطوارئ دون الحصول على العلاج المطلوب. كما أنّ المستشفيات المنافسة لنا استفادت من هذه الحالة، حيث أنّ المرضى الذين خذلناهم كانوا ينصحون غيرهم بعدم القدوم إلينا وبالذهاب إلى منافسينا.
كنّا نضطر إلى التوقف عن استقبال سيارات الإسعاف وتحويلها إلى مستشفيات أخرى لما لا يقل عن 8 ساعات على الأقل من أصل كل 24 ساعة، بل ولفترات أطول غالباً. وكانت أقسام الطوارئ الأخرى في المنطقة تراهن دائماً على طول الفترات الزمنية التي سنعود بعدها إلى تحويل سيارات الإسعاف إلى المستشفيات الأخرى بعد أن نكون قد استفئنا استقبالها.
نسبة رضى مرضانا وموظفينا عن الخدمة كانت قريبة من الصفر تقريباً.
العلاقات التي كانت تربطنا بالأطباء الذين يحيلون المرضى إلينا وبالمؤسسات المعنية بخدمات الإسعاف كانت مقطوعة. كنا نتلقى زيارات شبه أسبوعية تقريباً من موظفي إدارة الصحة العامة في كولورادو بسبب شكاوى تقدّم بها المرضى ضدّنا أو بسبب مخالفتنا للقواعد.
وكما هو الحال في العديد من المستشفيات الأخرى التي تعمل بحسن نية، بدأنا بتوسيع قسم الطوارئ لدينا، حيث ضاعفنا مساحة البناء تقريباً. ولكن قبل ثمانية أشهر في اكتمال عملية البناء، وتحديداً في أغسطس/ آب 2013، وأثناء عرض خطة التوسيع على مجلس إدارة المستشفى جاءت لحظة مواجهة واقع جديد. فقد رأينا وجنتا الرئيس التنفيذي تحمّران بشدّة عندما أدرك بأن قسم الطوارئ الذي سيتضاعف حجمه سيضمّ عدداً أقل من الأماكن المخصصة للعلاج مقارنة مع القسم القديم. فقد كنا نعرف بأننا يجب أن ندخل تغييرات جذرية على طريقة تقديم الرعاية لدينا، وليس فقط أن نغيّر تصميم المكان.
هيكلية فريق القيادة في القسم
أوّل شيء يجب القيام به في أي شركة هو بناء فريق القيادة. يبدو الأمر بديهياً أليس كذلك؟ كلا. لأن القطاع الطبي مبتلى بهياكل إدارية متقادمة وعفا عليها الزمن، إضافة إلى أنه مبتلىً أيضاً بالكثير من الآليات المتنافسة في مجال اتخاذ القرار والتي تنطوي على الكثير من التكرار، عدا عن أنها تضمّ الكثير من الأشخاص والجهات المعنية (المستشفى، والأطباء، والممرضات، وقسم الامتثال، والقسم المالي، وغيرهم). وغالباً ما تعمل هذه الجهات المختلفة بأساليب انعزالية بحيث أنها لا تنسق فيما بينها، ناهيك عن وجود اختلاف في أهدافها. وبما أننا كنا نملك أكثر من 230 موظفاً يعملون في تقديم الرعاية الطبية والخدمات الداعمة، إضافة إلى 55 من أعضاء الهيئة التدريسية، و68 مقيماً متدرّباً، فقد كنا بحاجة إلى امتلاك الجميع لفهم واحد مشترك. وقد كانت اللازمة الأساسية التي نردّدها دائماً هي أنّ الزبائن معنيين بالحصول على رعاية استثنائية وليس بمن يدفع رواتبنا.
وقد حدّدت لجنة القيادة العليا المؤلفة من ثمانية أشخاص برئاسة رئيس القسم (أي أنا) وأحد كبار نوّاب رئيس المستشفى ثلاثة وظائف أساسية هي: الجودة، والعمليات، وتحسين آلية العمل. وقد تألفت للإشراف على كل وظيفة من هذه الوظائف لجنة فرعية مكوّنة من 8 إلى 10 أشخاص يقودها شخصان هم عبارة عن ممرض وطبيب. أمّا في حالة وظيفة تحسين آلية العمل، فقد كانت القيادة لثلاثة أشخاص هم ممرض وطبيب ومهندس (كان ثلاثتهم يتمتّعون بمرتبة متساوية). وبهدف تشجيع الأعضاء على تبادل الأفكار وتجنّب حصول تكرار، فقد كان هؤلاء الأعضاء يتناوبون على عضوية اللجان الفرعية، التي كانت تتمتّع بصلاحية اقتراح الحلول الخاصة بالعمليات، والتواصل مع مقدّمي الرعاية الطبية المعنيين بالعمل مباشرة مع المرضى، إضافة إلى وضع الخطط العملية الملموسة خلال أسبوع أو أسبوعين.
خذوا مثلاً الآلية التي اتّبعت في توزيع الممرضين والأطباء ومساعدي الأطباء في قسم الطوارئ. لقد وضعت اللجنة الفرعية المعنية بتحسين آلية العمل خطة تقوم على متابعة سلسلة من المرضى، وتوثيق كل حركة قاموا بها، وتحضير تحليل مفصّل للمهام التي يقوم بها أي شخص على تماس مباشر مع المرضى، ومن ثمّ مقارنة المهام المنجزة مع التوصيف الوظيفي لكل شخص يقدّم الرعاية الطبية في القسم.
لقد كانت البيانات الناجمة عن هذه العملية مذهلة. فقد تبيّن بأنّ مقدّمي الرعاية الطبية ذوي التكلفة الأعلى (مثل الأطباء والممرضين) كانوا غالباً يقضون أكثر من نصف وقتهم في القيام بمهام لا تحتاج إلى أشخاص بمهارتهم للقيام بها.
هذه البيانات دفعت لجنة العمليات إلى وضع حل جديد واختباره وتنفيذه. وقد شمل هذا الحل مجموعة من التدابير بما في ذلك تدعيم الفرق بعدد أكبر من الممرضات ومساعدي الأطباء والأشخاص الفنيين. وقد موّلنا هذه الوظائف الجديدة ذات التكلفة الأقل من خلال تقليص عدد الوظائف ذات التكلفة الأعلى، ونفّذنا كلّ ذلك دون حصول أي تنازع بين مختلف المعنيين ودون اضطرار أي منهم إلى اتخاذ موقف لحماية مصالحه. وكررنا استعمال هذه العملية الكفوءة لإدخال إصلاحات أخرى، بما في ذلك القرارات الخاصة بالعمليات المالية والتنظيمية المعقدة.
المبادئ الستّة الموجِّهة لعملنا
فكيف أنجزنا هذه المهمّة الشاقة للغاية؟ لقد التزمنا بستّة مبادئ أساسية بديهية موجِّهة لعملنا، كان من السهل إبلاغ الناس بها:
إعطاء الزبائن كل الاهتمام اللازم
لقد عملنا على ضمان أن تكون كل عملية مطبّقة، وكل تغيير منجز، وكل حركة تجري، وكل جهاز موضوع في القسم في مصلحة الزبائن ولخدمتهم، وليس لراحة موظفي الرعاية لدينا. فإذا لم يكن العضو في فريقنا قادراً على أن يشرح لنا كيف سيكون التغيير المقترح أو العملية الحالية في مصلحة المرضى، فإنّنا كنّا نسقط هذا التغيير أو هذه العملية من حساباتنا. فعلى سبيل المثال، تخلصنا من عملية فرز المرضى بحسب حالتهم ومدى خطورتها، والمعروفة طبياً باسم (triage) وهي عبارة عن عادة قديمة للغاية كانت متّبعة لفرز مرضى المعارك الحربية زمن نابليون، وتُعتبرُ الآن غير مناسبة لأقسام الطوارئ الحديثة. فليس هناك أي سبب ببساطة لجعل المرضى ينتظرون حتى يكون أحد مقدّمي الرعاية الطبية جاهزاً لرؤيتهم. أمّا الآن فقد بات أحد كبار الأطباء يبدأ العملية مباشرة ودون تأخير. وأصبحت عملية الفرز هذه ممنوعة لدينا.
الاعتماد الدائم والدؤوب على البيانات
إنّ إخضاع الناس للمساءلة يقتضي وجود عملية للقياس، لذلك لجأنا إلى قياس أيّ شيء يمكن أن يؤثّر على المرضى. واستعملنا السجل الطبي الالكتروني كلما استطعنا ذلك، أما عندما لم يكن ذلك ممكناً، فقد استعملنا ساعات القياس الرياضية، ولجأنا إلى الملاحظة الشخصية. كما وزّعنا استمارات يومية علنية تشمل مقاييس لكل أجزاء العملية على مستوى القسم وعلى مستوى الشخص المقدّم للرعاية الطبية، وتشمل كذلك مقاييس لعملية تخصيص الموارد، والجودة، وبما يتماشى مع أهداف القسم، ومقارنة مع المعايير الوطنية إن كان هناك معايير وطنية في المجال المعني. وعندما كنا نواجه خللاً، كانت اللجنة الفرعية المعنية بالعمليات تضطر للتدخّل لتصحيح الخلل بسرعة. أمّا الموظفين الطبيين الذين لم يكونوا قادرين على الالتزام بالمقاييس المطلوبة، فقد كان يتعيّن عليهم الخضوع إلى عملية لتصويب وضعهم، على أن يجري توثيق أي تحسّن جزئي يحصل لديهم.
الحديث بصوت واحد وبلغة واحدة
لقد كان الانضباط ووجود توافق على فلسفة العمل أمراً أساسياً. لا شكّ بأنّنا شجعنا الجميع على لعب دور محامي الشيطان واقتراح الحلول البديلة. ولكن حالما نتخذ أي قرار، فقد كان يجب أن يُنفّذ فوراً. وبناءً على ذلك فقد لجأنا إلى أسلوب ناجع يتمثّل بتحمّل مسؤولية القرارات والنتائج علناً. كما كنّا نقرّ بالخطوات الخاطئة ونعترف بحالات الفشل، ثم كنّا بعد ذلك نقوم بإصلاحها. فعلى سبيل المثال، عندما حصل انقسام بين أعضاء فريق تحسين آلية العمل بخصوص المكان الأنسب لوضع غرفة الفحص ضمن قسم الطوارئ، وحيث كان الفريقان المختلفان في الرأي متساويين في العدد، كنت أنا من رجّح الخيار النهائي. ولكن عندما اكتشفنا بأنّ ذلك الخيار كان خاطئاً، أخبرنا كل القسم بالسبب الذي جعلنا نتّخذ ذلك القرار، ولماذا تبيّن بأنّ القرار كان خاطئاً، ومن ثمّ أصلحنا الأمر خلال يومين فقط.
تقدير آراء الجميع
لقد كان كلّ الناس العاملين على تقديم الرعاية الطبية للمرضى في القسم، سواء الأطباء، أو من يشغلون آلات التنفس الاصطناعي، أو يخزنون المعدّات، أو ينقلون المرضى، أو يوفّرون الطعام للمرضى، أو يغيّرون الأسرّة، بحاجة إلى أن يشعروا بأنّهم عناصر أساسية ضمن قسم الطوارئ. وهذا الأمر كان يعني تقدير إسهاماتهم بشكل صريح. فعلى سبيل المثال، أشارت إحدى الطبيبات المتخصصات بمعالجة الأمراض التنفسية إلى أنّ بعض الظروف قد تستدعي أحياناً وجود آلة متنقلة للتصوير بالأشعة السينية لأن ذلك سيكون في مصلحة المريض وسيكون خياراً أنسب من نقله إلى غرفة الأشعة، حتى لو لم يكن هذا المريض في حالة حرجة أو خطرة. وقد جرى تطبيق هذه الفكرة خلال أقل من أسبوع واحد.
توفير رعاية صحية شاملة وذات جودة عالية
لقد قمنا نحن وزملاءنا من ذوي الاختصاصات المختلفة وبالتعاون مع الكادر المعني بنقل المرضى في سيارات الإسعاف ورجال الإطفاء بتحديد بعض الحالات المعروفة بخطورتها العالية (الأزمة القلبية، والجلطة، والصدمات الكبيرة، وتعفّن الدم)، أو الحالات التي تشهد تفاوتاً هائلاً في الممارسة (مثل آلام الصدر والبطن والظهر، أو الصداع)، على سبيل المثال لا الحصر. ثمّ قمنا بعد ذلك بوضع أكثر من 50 بروتوكولاً للرعاية الطبية لتكون موجّهاً لنا في عملية تقديم هذه الرعاية وفي كيفية استعمال الموارد، ولتكون موجّهاً لنا أيضاً في تطبيق تداخلات محدّدة، ولتكون مرجعاً يساعدنا في عمليات اتّخاذ القرار. وفيما يلي بعض التحسينات التي تمكّنا من تحقيقها: فقد تراجع استعمال عمليات التصوير المكلفة جداً (باستخدام أجهزة التصوير الطبي المحوري (CT scan) والرنين المغناطيسي “المرنان” (MRI)) بنسبة 15%، في حين حصل انخفاض بنسبة 20% في حالات القبول في المستشفى، والتي كان يمكن تجنّبها، ونحن قادرون الآن على نقل المرضى الذين لديهم أزمات قلبية حادّة إلى مختبرات القثطرة القلبية خلال أقل من 90 دقيقة (وهو المعيار المتعارف عليه)، بنسبة 100%، أي في كل الأوقات. كما تراجعت التكلفة الإجمالية للرعاية الطبية المقدّمة بنسبة 18% للمريض الواحد.
نحن نضع المعايير للآخرين لكي يسيروا على خطانا
بما أنّنا مؤسسة أكاديمية، فإن تركيزنا لا يقتصر على توفير الرعاية الطبية للمرضى فقط، وإنما نحن معنيون أيضاً بالابتكار والتعليم. وقد يبدو أنّ هناك شيئاً من الغرور في كلامي، لكنّنا نريد أن نثبت بأن أفكارنا قابلة للتطبيق بنجاح – ونريد من الآخرين أن يحذوا حذونا. فحتى تاريخ كتابة هذا السطور، لجأ أكثر من 40 مركزاً طبياً أكاديمياً في آسيا، وأوروبا، وأمريكا الشمالية إلينا وقضوا وقتاً معنا للاطلاع على عملياتنا والتعلّم منها، في حين وُجِّهت الدعوات إلى قادتنا للحديث حول النجاح الذي أحرزناه في 30 مناسبة على الأقل، وسوف نقوم بنشر هذه النتائج التي توصّلنا إليها قريباً في مجلة أكاديمية، عدا عن أنّ بعض المؤسسات مثل الكلية الأمريكية لأطباء الطوارئ، و”بريس غاني” و”يونيفرستي هيلث سيستم كونسورتيوم” قد اعتبرتنا نموذجاً يُحتذى وهي تعمل على تقليده.
لقد حقّق قسم الطوارئ لدينا قفزات عظيمة، وهذا الأمر نراه من خلال سلوك المرضى. فقد ازداد عدد مرضانا بأكثر من 53%، ممّا يضعنا على طريق قد يوصلنا لنصبح أكبر مركز لاستقبال الحالات الطارئة في كولورادو. كما أن نسب رضى المرضى عن خدماتنا تُعتبر في أعلى نطاق في 77% من الوقت (وليس 90% كما نطمح لكننا سنصل إلى هذه النسبة). إضافة إلى ذلك، خفّضنا الزمن الإجمالي المخصص لمعالجة المرضى بأكثر من 40%؛ كما أن المرضى باتوا الآن ينتظرون لأقل من ثماني دقائق، وسطياً، للحصول على معاينة من الطبيب المعالج. وعملياً ليس هناك من أي مريض تقريباً يغادر قسم الطوارئ لدينا دون أن يراه طبيب، ولم نعد البتّة نرفض استقبال أي سيارة إسعاف بسبب عدم قدرتنا على ذلك، ممّا يعني بأنّنا لم نعد نحوّل سيارات الإٍسعاف إلى أي مستشفى آخر.
ورغم أنّنا أدخلنا تحسينات هائلة على الجودة، إلا أننا لا نزال نعاني في بعض التدابير كما أنّنا نعاني من التفاوت في الممارسة في بعض الحالات. لذلك أطلقنا للتوّ الجولة الثانية من عملية تقويمية من أعلى الهرم إلى أسفله اسميناها (CARE 2.0) وهي تقوم على شعارات: “الرعاية العطوفة، وإمكانية الحصول على الخدمة بسهولة، والموثوقية، والكفاءة”، كما أننا ملتزمون بالمبادئ الأساسية الموجِّهة لعملنا بحيث نكون نحن من يضع المعيار القياسي الجديد في مجال الرعاية الإٍسعافية ليحذوا الآخرون حذونا.